Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác có điều gì mới ?

Ngày đăng: 02-09-2012
Images Detail News

David Yorston

(Dịch và cung cấp bởi Quỹ Fred Hollows Việt Nam)

 

Giới thiệu
  Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác được xem ít quan trọng đối với bệnh mù lòa toàn cầu, chỉ một phần nhỏ dân số  thế giới sống ở các quốc gia giàu có quan tâm đến vấn để này.Tuy nhiên, để kéo dài tuổi thọ, đặc biệt ở châu Á, quan điểm này gặp nhiều trở ngại. Theo báo cáo mới nhất của tổ chức ytế thế giới về bệnh mù lòa toàn cầu cho thấy rằng ước tính hơn 3 triệu người mù do thoái hóa hoàng điếm liên quan đến tuổi tác, chiếm 9% mù lòa  toàn cầu. Chỉ có đục TTT và glôcôma là nguyên nhân gây ra mù lòa nhiều nhất.
 
Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác là gì?
  Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác là ảnh hưởng của sự rối loạn đến những người trên 55 tuổi. Nó tác động đến hoàng điểm tại vị trí trung tâm võng mạc. Hoàng điểm là rất cần thiết cho nhiệm vụ của thị lực, như việc đọc sách và nhận diện khuôn mặt. Có 2 loại thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác là thoái hóa hoàng điểm ướt và khô. Thoái hóa hoàng điểm ướt thông thường thì không có triệu chứng bệnh tật.Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cảm thấy mất dần khả năng thị giác do mô hoàng điểm thoái hao mòn nhanh chóng (hình thức thoái hóa hoàng điểm khô thuận lợi được giới hạn do sự hòa mòn địa lý). Thoái hóa hoàng điểm ướt có đặc tính là thay đổi thị lực nhanh chóng hơn do sự chảy máu và vết hở chất lỏng (fluid leakage)
 
Các đặc điểm lâm sàng
  Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác ướt là do sự phát triển của màng mạch sợi dưới võng mạc.Những mạch mới của màng mạch dị thường này gia tăng trong hệ mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng lớp biểu mô sắc tố và lớp ngoài của võng mạc, kể cả tế bào thị giác, vì thế chúng  làm rò rĩ chất lỏng, chứ không giống như các ống mạch của võng mạc.Điều này gây ra tình trạng tách rời võng mạc khu biệt ở hố (trung tâm hoàng điểm bao phủ bởi phù và tiết dịch). Thêm vào đó, các mạch máu bị thoái vị gây ra xuất huyết võng mạc dưới. Cuối cùng, màng mạch di chuyển không kích hoạt một thẹo xớ trắng dưới hoàng điểm.Tại giai đoạn này, thị lực thường thì bị giảm sút đến nỗi cảm nhận một vật phải sờ nắn bằng đầu ngón tay hoặc những cử động bàn tay.
  Triệu chứng sớm nhất của thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác là sự rối loạn của các đường thẳng.Các ô cửa hoặc các khung cửa sổ sẽ xuất hiện trải dài hoặc xoắn lại-là một triệu chứng biến dạng phổ biến.Điều này do vết bỏng nhỏ của chất lỏng dưới hố gây ra. Sau đó, bệnh nhân than phiền về việc mất thị giác trung tâm, và độ nhạy bén thị lực sẽ bị giảm. Không giống như đục TTT hoặc glôcôm, thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác chỉ ảnh hưởng đến thị lực trung tâm, vì thế hầu hết bệnh nhân có thể xác định được vị trí mà không cần ai giúp đỡ.Khi kiểm tra, thường có thể nhìn thấy hố cao, xuất huyết võng mạc dưới và tiết dịch.Việc sử dụng thấu kính sinh hiển vi, như thấu kính 78 hoặc 66 diôp có thể dễ dàng hơn trong việc phát hiện những triệu chứng này. Điều này giúp cho chúng ta có có thể nhìn lập thể hoàng điểm nhưng kính soi đáy mắt thì không thể.
  Một nghiên cứu cuối cùng là chụp mạch bằng tia X chất huỳnh quang.Thuốc nhuộm chất huỳnh quang được tiêm vào tĩnh mạch, và khi nó lan tỏa xung quanh mắt, việc sử dụng ánh sáng xanh chiếu sáng võng mạc để chụp hàng loạt hình ảnh võng mạc.Sau đó, chất huỳnh quang phát ra ánh sáng xanh là chất được nhận diện bởi camera. Không giống như những mạch máu võng mạc bình thường, mạch mới thuộc màng mạch làm rò rĩ chất huỳnh quang, và điều này có thể nhìn thấy bởi vùng sáng trong các ảnh phim chụp mạch. Những màng mạch sợi được phân loại như loại “cổ điển”(được xác định  rõ trên tia X mạch chất huỳnh quang), hoăc ” sự huyền bí”, nếu khẽ hở được nhìn thấy nhưng không xác định rõ màng. Những camera đáy số mới tạo ra mạch học huỳnh quang có thể tiếp cận nhanh hơn.
  Thoái hóa hoàng điểm khô liên quan đến tuổi tác gây mất thị lực dần dần, và có thể xác định vùng hao mòn biểu mô bì màu võng mạc dưới hố.
 
Các yếu tố nguy hại
  Không ai biết chính xác điều gì gây ra thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác, tuy nhiên hiện nay có một số bước phát triển quan trọng. Trước tiên, chúng ta đều biết rằng tuổi tác là một yếu tố nguy hại quan trọng nhất.Tình trạng phổ biến hơn đối với những người ở độ tuổi 80. Thật là không may mắn, chúng ta không thể thay đổi yếu tố nguy hại này khi tất cả chúng ta đều phải trải qua. Một số khảo sát dịch tế học đã chỉ ra rằng những người hút thuốc lá có yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác. Mối liên hệ giữa việc hút thuốc và mù lòa hiện nay được nhiều người biết đến và đây là một cảnh báo sức khỏe cộng đồng rất quan trọng. Việc hút 1 gói thuốc lá mỗi ngày trong khoảng thời gian 40 năm gắn liền với việc tăng gấp 3 lần nguy cơ bệnh thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác.Ngay cả việc hút thuốc bị động cũng làm tăng nguy cơ, tuy nhiên việc bỏ hút thuốc sẽ làm giảm nguy cơ. Khoảng chừng 15% các trường hợp thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác là do hút thuốc. Sự ảnh hưởng di truyền cũng rất là quan trọng. Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng sự biến đổi gen mã hóa yếu tố H bổ sung (1 protein quy định các phản ứng của cơ thể đối với chứng viêm), và gen thứ hai, ít đặc trưng hơn và được định vị trên nhiễm sắc thể số 10 có mối liên hệ độc lập với bệnh thoái hóa hoàng điểm không liên quan đến tuổi tác. Khoảng chừng 40%-50% tất cả các trường hợp thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác do sự biến đổi gien gây ra.
 
Cách ngăn ngừa
  Chưa có bất kỳ phương pháp ngăn ngừa hiệu quả bệnh thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác. Bỏ hút thuốc lá giảm nguy cơ, nhưng không loại bỏ hẳn hoàn toàn. Một nghiên cứu rộng lớn ở Mỹ đã chỉ ra rằng sử dụng liều cao các loại vitamin A, C, và E kết hợp với sự bổ sung chất kẽm giảm đáng kể nguy cơ phát triển thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác.Phương pháp điều trị là chống lại các mạch mới của màng mạch, tuy nhiên không có bất kỳ tác động trọn vẹn đến sự hao mòn địa lý. Việc bổ sung các vitamin là tốt nhất khi bệnh nhân sử dụng thuốc tại thời điểm nguy cơ phát triển bệnh thoái hóa hoàng điểm ướt cao hơn, đặc biệt những bệnh nhân đã có sẵn một mắt bị thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác. Đối với những bệnh nhân này, các chất bổ sung giảm 25% nguy cơ phát triển thoái hóa hoàng điểm ướt liên quan đến tuổi tác đối với con mắt thứ hai.Những người hút thuốc lá không nên sử dụng việc điều trị này,vì nó sẽ gia tăng nguy cơ ung thư phổi. Theo ước tính, ở Mỹ có chừng 8 triệu người trên 55 tuổi đang có nguy cơ và 1,3 triệu người trong số những người đó dường như mất thị lực do hậu quả của thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác trong 5 năm tới. Việc sử dụng vitamin và bổ sung các chất kẽm sẽ giảm nguy cơ mắc bệnh này xuống còn khoảng 300.000 người và việc bỏ thuốc lá có thể giảm nhiều hơn trong tương lai. Chúng tôi đảm bảo rằng bệnh nhân nguy cơ mắc bệnh nên sử dụng các vitamin bổ sung và hãy tận dụng các cơ hội để giảm mối liên hệ mật thiết giữa việc hút thuốc lá và mù lòa.
 
Việc điều trị
  Không có bất kỳ sự điều trị hiệu quả nào đã được đưa ra chống lại sự hao mòn địa lý. Trong vòng nhiều năm, chỉ có duy nhất phương pháp điều trị cho màng mạch mới là tia lazer photocoagulation. Phương pháp này là hiệu quả, nhưng khi điều trị nó sẽ phá hủy võng mạc nằm trên, điều này dẫn đến mất vĩnh viễn thị lực trung tâm; vì vậy tia lazer photocoagulation chỉ hữu ích cho khoảng 10% bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm ướt liên quan đến tuổi tác mà màng mạch mới được đặt xa hố.
  Một vài cách điều trị thị lực tiết kiệm trở nên phổ biến. Bước đầu tiên của các phương pháp này là trị liệu quang động với verteporfin. Verteporfin là loại thuốc chỉ trở nên kích hoạt khi tiếp xúc với ánh sáng có độ dài bước sóng nhất định. Thuốc được tiêm vào tĩnh mạch, sau đó rọi tia lazer năng lượng thấp phát ra ánh sáng với độ dài bước sóng đã được điều chỉnh  vào vùng mạch mới thuộc hắc mạc. Điều này kích hoạt verteporfin và nó phá hủy các mạch máu dị thường dưới hố mà không gây hại cho võng mạc nằm trên. Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ mất thị lực giảm xuống một nửa đối với bệnh  nhân có màng cổ điển (được xác rõ dựa trên chụp tia X mạch chất huỳnh quang). Khoảng chừng 60%  bệnh nhân được điều trị đã mất ít hơn 3 dòng thị lực (3 lines of vision) sau 2 năm so với 30% các bệnh nhân điều trị bằng thuốc. Nhưng thật đáng tiếc, verteporfin là rất đắt và việc điều trị thường lập lại nhiều lần. Ngay cả tại các quốc gia giàu có, người ta cũng  tranh luận sôi nổi liệu phương pháp này có thể đáp ứng và có hiệu quả chi phí không ?
  Tất cả mạch mới trong mắt, cho dù là võng hay hắc mạc phát triển nhằm đáp ứng các yếu tố hình thành màng- hóa chất góp phần thúc đẩy sự tăng trưởng của các mạch máu mới.Yếu tố tăng trưởng màng trong của mạch là quan trọng nhất. Vô số thuốc khác nhau có tác dụng ngăn chặn sự hoạt động của yếu tố tăng trưởng màng trong của mạch. Thật đáng tiếc, do yếu tố tăng trưởng màng trong của mạch là hữu ích đối với các thành phần khác của cơ thể, những thuốc làm tắc nghẽn sự hoạt động này không thể hoạt động toàn cơ thể và phải được chuyển trực tiếp đến võng mạc. Điều này có nghĩa việc tiêm nội nhãn được lập lại thường xuyên.
  Đầu tiên của những thuốc này pegaptanib. Một cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa việc tiêm intra- vitreal của pegaptanib 6 tuần/lần, và giả sử việc tiêm thuốc này chỉ ra rằng trong 1 năm đã điều trị được 70% bệnh nhân mất hơn 3 dòng thị lực so với 55% bệnh đã được khống chế. Hiệu quả của phương pháp điều trị này là không bị ảnh hưởng bởi loại màng mạch mới thuộc màng mạch – nó thực hiện cân bằng tốt cả kiểu cổ điển và huyền bí. Nhưng thật đáng tiếc, 1,3% bệnh nhân được tiêm chủng đã bị viêm mủ nội nhãn và 0,6Z% bị bong võng mạc. Không thể biết được phải mất bao lâu để điều trị tiếp tục, nhưng dường như việc ngừng tiêm chủng sẽ dẫn đến sự tái kích hoạt của các mạch mới. Thuốc thứ hai đến nay vẫn chưa xuất hiện có tên gọi là ranibizumab, cũng có tác dụng làm tắc nghẽn sự hoạt động của yếu tố tăng trưởng màng trong của mạch. Nó thể hiện được kết quả đầy hứa hẹn với 10% bệnh nhân mất 3 dòng thị lực và trên 30% lấy lại ít nhất hai dòng thị lực.
  Anecortave là một chất ste-riod angiostatic nó không phải vũ trang cho bất kỳ hoạt động glucococticoit nào và không có tác dụng phụ của chất steroids đến thị giác thông thường, như  sự miễn trừ tăng hoặc giảm IOP.Nó đang được đánh giá cho cả việc điều trị và phòng chống thoái hóa hoàng điểm ướt liên quan đến tuổi tác. Anecortave được tiêm bởi sub-Tnon và thời gian điều trị hiệu quả khoảng chừng 6 tháng. Kết quả thử nghiệm lâm sàng gần đây so sánh giữa việc tiêm anecortave của sub-Tnon và phép chữa bệnh quang động with verteporfin. Cả hai nhóm điều trị có khoảng chừng 45% bệnh nhân mất ít hơn 3 dòng thị lực.Việc tiêm phòng này phải lập lại thường xuyên 6 tháng 1lần, tuy nhiên cách này thì rất an toàn. Bởi vì phép chữa trị bệnh quang động được sử dụng trong nhóm kiểm soát tất cả bệnh nhân bị màng cổ điển vì thế không có bất kỳ thông tin nào về hiệu quả của anecortave trong các màng huyền bí.Chúng tôi đang chờ đợi kết quả từ nhiều các thử nghiệm lâm sàng hơn.
  Mặc dù phép chữa bệnh quang động, pegaptamib và anecortave là rất hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ mất thị giác nhưng chúng không phải là cách chữa bệnh hoàn hảo.Chúng giảm đáng kể nguy cơ mù lòa, nhưng không phục hồi được thị lực nguyên vẹn. Trong hầu hết các cuộc thử nghiệm, thành công được định nghĩa như mất ít hơn 3dòng thị lực, vì vậy một mắt giảm từ 6/36 đến 6/60 sau khi điều trị  được công nhận như là một sự thành công, mặc dù thị lực của bệnh nhân vẫn còn yếu.
  Việc thay thế điều trị thuốc là phẫu thuật. Mặc dù chưa từng tiến hành các thí nghiệm lâm sàng lớn nào, việc di chuyển võng mạc mang đến cho bệnh nhân người đang phát triển mạch mới của màng ở mắt thứ hai một vài tia hy vọng. Nguyên lý của cuộc phẫu thuật này là mạch mới của màng là một phản xạ đối với dị vật trongbiểu mô sắc tố võng mạc và màng, nhưng hoàng điểm nằm trên thì vẫn không bị ảnh hưởng. Nếu hoàng điểm có thể di chuyển đến phần khác của võng mạc có biểu mô sắc tố khỏe mạnh thì nó sẽ phục hồi chức năng của chúng. Điều này thành công dựa vào việc phẫu thuật dịch cắt kính a pars plana, sau khi võng mạc đã bị tách rời hoàn toàn do việc tiêm dung dịch muối dưới võng mạc bằng một cây kim 40 gauge. Một khi võng mạc đã tách rời, rạch võng mạc để tháo dịch 360 độ được tiến hành chỉ phía sau dãy răng cưa. Màng mạch mới thuộc màng mạch có thể được giữ lại hoặc bị lấy ra bằng cái kìm nội nhãn tốt. Võng mạc chỉ được gắn chặt vào mắt, và nó được xoay  khoảng chừng 45 độ, vì vậy hoàng điểm lúc này nằm trên màng trạch khỏe mạnh. Võng mạc được gắn chặt lại lần nữa do nhỏ dầu silicone vào hốc dịch thủy tinh. Sau 3 tháng, dầu silicon được lấy ra và các cơ không cân xứng ở phía trên và phía dưới cần phải được điều chỉnh vì thế con ngươi được xoay về hướng đối diện và hoàng điểm lại một lần nữa ở tại tâm của trục thị lực. Đây là một phẫu thuật phức tạp và chi phí cao. Tuy nhiên, trong một chuỗi nghiên cứu rộng lớn nhất cho đến hôm nay, khoảng cách thị lực trung bình đã được nâng lên từ 6/36 đến 6/24, và thị lực đọc đã được cải thiện hơn trước đây với tốc độ đọc trung bình tăng lên từ 71 đến 105 chữ/phút.
  Mặc dù chúng tôi đã nổ lực hết mình, nhiều bệnh nhân vẫn phải mất thị lực vĩnh viễn. Thật sự bệnh này không thể cứu chữa nhưng chúng tôi vẫn giúp đỡ họ bằng cách hỗ trợ tầm nhìn thấp và trợ giúp về xã hội. Thị lực chuyển động sang ngoại biên thông thường được bảo vệ, vì thế không đòi hỏi việc đào tạo lưu động. Tuy nhiên, thị lực đọc kém thì không đủ năng lực để nâng cao mặc dù việc mở rộng sự hỗ trợ tầm nhìn thấp có vẻ đang cải thiện thị lực đủ để đọc sách, bệnh nhân có thể đọc được các bảng giá trong tạp chí marketing và các tựa đề trên báo.
 
Kết luận

  Khi tuổi thọ trung bình người dân thế giới tăng lên thì tỉ lệ thuận với nguy cơ mắc bệnh thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác. Mặc dầu chúng ta có nhiều kiến thức tiên tiến về các nguyên nhân gây ra bệnh thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác và cách điều trị nó, nhưng chúng ta vẫn còn thiếu sự điều trị hay sự ngăn ngừa có hiệu quả.