KQ phẫu thuật đục T3 ngoài bao, đặt T3 nhân tạo hậu phòng không khâu tại BV TW Huế (Số 1)

NGUYỄN THỊ THU, HOÀNG NGỌC CHƯƠNG

Bệnh viện Trung ương Huế

TÓM TẮT

Qua theo dõi 104 bệnh nhân đục thuỷ tinh thể đã được phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo theo phương pháp vết mổ đường hầm không khâu, chúng tôi có nhận xét như sau:

1. Về thị lực:

- Khi xuất viện thị lực 2/10 đến 3/10 chiếm 57,70%.

- Sau 3 tháng theo dõi thị lực từ 4/10 đến 6/10 chiếm 42,00%; thị lực 7/10 đến 10/10 chiếm 46,00%.

2. Về biến chứng sau phẫu thuật:

- Biến chứng loạn dưỡng giác mạc gặp 1,92%.

- Những biến chứng thoáng qua như phù giác mạc, phản ứng trong tiền phòng tuy gặp nhiều nhưng hồi phục nhanh chóng.

- Độ loạn thị giảm sau phẫu thuật 1 tháng. Sau 3 tháng độ loạn thị giác mạc ổn định gần như hoàn toàn.

Đục thuỷ tinh thể là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nước ta và trên thế giới. Theo WHO chỉ khoảng 1% số người mắc bệnh được phẫu thuật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị đục thuỷ tinh thể như mổ đục thuỷ tinh thể trong bao, ngoài bao và Phaco… Hiện nay, mổ đục thuỷ tinh thể ngoài bao kết hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng là phổ biến nhất.

Ở nước ta, phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ngoài bao, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng được phát triển từ năm 1994 và phẫu thuật đánh nhuyễn chất nhân thể thuỷ tinh (Phaco) bắt đầu triển khai từ những năm tiếp theo, nhưng đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và chi phí phẫu thuật cao nên phẫu thuật này chưa phổ biến rộng rãi được.

Để giảm chi phí và nâng cao chất lượng phẫu thuật đã có nhiều cải tiến được đề xuất trong đó có phẫu thuật vết mổ đường hầm không khâu. Từ tháng 3/2000, chúng tôi bắt đầu triển khai phẫu thuật đục thể thuỷ tinh ngoài bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng không khâu. Để tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật, qua đó khẳng định ưu thế của kỹ thuật và khả năng áp dụng rộng rãi, chúng tôi thực hiện đề tài: "Kết quả bước đầu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ngoài bao, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo hậu phòng không khâu tại Bệnh viện Trung ương Huế" nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá thị lực sớm và lâu dài.

2. Nhận xét các biến chứng sau phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1. Đối tượng nghiên cứu:

Là những bệnh nhân được phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng bằng đường hầm không khâu tại Khoa mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2000 đến tháng 1/2002.

2. Phương tiện nghiên cứu:

Bảng đo thị lực vòng hở Landolt, Javal kế, đèn soi đáy mắt trực tiếp, kính sinh hiển vi, hiển vi phẫu thuật và dụng cụ vi phẫu.

KẾT QUẢ

1. Kết quả sau phẫu thuật:

1.1 Thị lực khi xuất viện và 15 ngày sau phẫu thuật:

Bảng 1

Mức độ thị lực	Khi xuất viện		15 ngày sau PT
Mức độ thị lực	Số lượng	Tỷ lệ %	Số lượng	Tỷ lệ %
7/10-10/10	2	1,92	12	11,54
4/10-6/10	20	19,23	52	50,98
2/10-3/10	60	57,70	30	29,41
ĐNT3m - 1/10	20	19,23	6	5,77
AS(+)-ĐNT2m	2	1,92	2	1,92

Khi xuất viện thị lực 2/10 đến 3/10 chiếm đa số 57,70%

Sau phẫu thuật 15 ngày mức độ thị lực từ 4/10 đến 6/10 chiếm 50,98%.

1.2. Thị lực 2 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật:

Bảng 2

Mức độ thị lực	2 tháng sau phẫu thuật		3 tháng sau phẫu thuật
Mức độ thị lực	Số lượng	Tỷ lệ %	Số lượng	Tỷ lệ %
7/10-10/10	44	42,30	48	46,15
4/10-6/10	46	44,24	44	42,30
2/10-3/10	12	11,54	10	9,63
ĐNT3m - 1/10	2	1,92	2	1,92

Sau hai tháng thị lực từ 4/10 trở lên chiếm 86,54%.

Sau ba tháng từ 4/10 trở lên chiếm 88,45%.

2. Biến chứng sau phẫu thuật:

2.1. Biến chứng của giác mạc sau phẫu thuật:

Bảng 3

Loại biến cố	1 ngày		15 ngày		2 tháng		3 tháng
Loại biến cố	SL	Tỷ lệ %	SL	Tỷ lệ %	SL	Tỷ lệ %	SL	Tỷ lệ %
Phù giác mạc	74	71,16	24	23,08	6	5,77	0	0
Loạn dưỡng GM	2	1,92	2	1,92	2	1,92	2	1,92
Bong Descemet	2	1,92	2	1,92	0	0	0	0

Sau 3 tháng phẫu thuật, tình trạng giác mạc phục hồi 98.08%

2.2 Tình trạng tiền phòng sau phẫu thuật:

Bảng 4

Các hình thái	Số lượng	Tỷ lệ %
Tiền phòng nông	0	0
Xuất huyết TP sớm	8	7,69
Xuất huyết TP muộn	0	0
TP bình thường	96	92,31
Tổng số	104	100

Tiền phòng bình thường sau phẫu thuật chiếm 92,31%

Bảng 5: Dấu hiệu Tyndal trong tiền phòng sau phẫu thuật

Mức độ	1 ngày sau PT	Khi xuất viện	1 tháng sau PT
0	14	38	104
1	80	66	0
2	10	0	0
Tổng số	104	104	0

Sau phẫu thuật 1 tháng 100% bệnh nhân không còn phản ứng.

2.3. Tình trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật:

Bảng 6

Độ loạn thị	1 ngày		15 ngày		2 tháng
Độ loạn thị	SL	Tỷ lệ %	SL	Tỷ lệ %	SL	Tỷ lệ %
<1D	28	26,92	30	28,85	40	38,47
1-2D	42	40,39	58	55,77	52	50,00
>2D	30	28,85	14	13,46	10	9,60
Không đo được	4	3,84	2	1,92	2	1,92

Sau phẫu thuật 2 tháng độ loạn thị >2D giảm còn 13.46% và sau 3 tháng độ loạn thị từ 2D trở xuống chiếm 88,47%.

BÀN LUẬN

1. Kết quả sau phẫu thuật:

1.1. Thị lực lúc xuất viện:

Chúng tôi so sánh thị lực của phẫu thuật không khâu vết mổ của chúng tôi với phẫu thuật mổ đục thể thuỷ tinh ngoài bao và lắp thể thuỷ tinh nhân tạo có khâu vết mổ của tác giả Lê Minh Tuấn.

Bảng 7: So sánh kết quả thị lực khi xuất viện

Mức độ thị lực	Nghiên cứu (n=52)	Lê Minh Tuấn (n=213)	P
7/10-10/10	1,29%	0%
4/10-6/10	19,23%	6%	<0,05
2/10-3/10	57,70%	58%	>0,05
ĐNT3m-1/10	19,23%	35%	<0,05
AS(+)-ĐT2m	1,92%	1%

Chúng tôi nhận thấy, thông thường bệnh nhân ngay sau phẫu thuật đục thể thuỷ tinh, tình trạng phù giác mạc và phản ứng màng bồ đào nhiều nên thị lực khi xuất viện từ 2/10-3/10 chiếm đa số (57,70%). So với Lê Minh Tuấn thị lực 2/10-3/10 chiếm 58,00% [4] thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nhưng ở mức thị lực từ 4/10-6/10 chiếm 19,23% và thị lực ĐNT 3m-1/10 của chúng tôi chiếm 19,23% so với kết quả của Lê Minh Tuấn thì sự khác biệt có ý nghĩ thống kê với P<0,05.

1.2. Thị lực 15 ngày sau phẫu thuật:

Bảng 8: So sánh thị lực 15 ngày sau phẫu thuật

Mức độ thị lực	Nghiên cứu (n=104)	Lê Minh Tuấn (n=213)	P
7/10-10/10	11,54	0,5	<0,05
4/10-6/10	51,92	41,3	>0,05
2/10-3/10	28,85	56,2	<0,05
ĐNT3m-1/10	5,77	1
AS(+)-ĐNT2m	1,92	1

Sau 15 ngày thị lực theo nghiên cứu của chúng tôi từ 4/10-6/10 chiếm 51,92%, theo Lê Minh Tuấn thị lực từ 4/10-6/10 chiếm 41,30% [4], sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05m, điều này phù hợp với tình trạng phù giác mạc và phản ứng ở tiền phòng giảm rõ rệt (Bảng 4,5). Mức độ thị lực 7/10 trở lên của chúng tôi chiếm 11,54% so với kết quả của Lê Minh Tuấn chiếm 0,50%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

1.3. Thị lực 2 tháng sau phẫu thuật:

Hai tháng sau phẫu thuật, mức độ thị lực từ 7/10-10/10 tăng lên rõ rệt 42,30%, và mức độ thị lực 4/10-6/10 chiếm 44,24%, mức độ thị lực 2/10-3/10 chỉ còn 11,54%. Điều này phù hợp với tình trạng cải thiện của giác mạc, phản ứng của mống mắt sau phẫu thuật (Bảng 4,5). So với kết quả thị lực sau phẫu thuật 2 tháng của Lê Minh Tuấn (mức thị lực 7/10-10/10 chỉ có 12,30%) [4] sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Đó là ưu điểm của đường mổ nhỏ, không khâu, đường rạch lui về phía củng mạc, nên độ loạn thị ít hơn và phục hồi sau phẫu thuật tốt hơn.

1.4. Thị lực 3 tháng sau phẫu thuật:

Theo nghiên cứu tại Trung tâm Mắt Tilganga (Nepal) thị lực sau phẫu thuật đục thuỷ tinh thể theo phương pháp đường mổ nhỏ, không khâu đạt đến sự ổn định gần như hoàn toàn 2 tháng sau phẫu thuật [8], điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Theo Busi (vết mổ đường hầm 7mm, không khâu) thị lực 3 tháng sau phẫu thuật là ³4/10 chiếm 89% [9], sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 9: So sánh mức độ thị lực ³ 4/10, 3 tháng sau phẫu thuật

Thị lực	Tỷ lệ %
Thị lực	Nghiên cứu (n=104)	Trần Duy Kiên (n=59)	Busin (n=67)
³/4/10	88,95	64	89

2. Biến chứng sau phẫu thuật:

2.1. Biến chứng của giác mạc sau phẫu thuật:

Bảng 10: So sánh tỷ lệ phù giác mạc sau phẫu thuật

Biến cố	Nghiên cứu (n=104)	Lê Minh Tuấn (n=213)	Trần Duy Kiên (n=59)	P
Phù GM	71,16	10,30	10,00	<0,05

Chúng tôi gặp biến chứng phù giác mạc cao hơn 2 tác giả trên, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05, nhưng chỉ tạm thời một thời gian ngắn sau phẫu thuật. Phù giác mạc nhanh chóng mất đi sau vài tuần hậu phẫu, giác mạc trong trở lại nên thị lực tăng lên. Tác giả Lê Minh Tuấn đường mổ rộng, sự tiếp xúc của nhân thể thuỷ tinh vào mặt sau giác mạc ít, và Trần Duy Kiên có sử dụng dịch nhầy trong mổ. Phải chăng vết mổ rộng và sử dụng dịch nhầy để hỗ trợ cho việc lấy nhân và đặt thuỷ tinh thể nhân tạo nên tỷ lệ phù giác mạc ít hơn.

2.2. Tình trạng tiền phòng sau phẫu thuật:

- Tiền phòng nông: sau phẫu thuật không gặp thường hợp nào. Kỹ thuật vết mổ đường hầm, nhờ áp lực trong nhãn cầu mà 2 mép vết mổ áp sát vào nhau làm kín vết mổ.

- Xuất huyết tiền phòng: có 7,69% xuất huyết tiền phòng do đứt chân mống mắt nhẹ trong khi phẫu thuật, tình trạng này hết nhanh trong vòng 2-3 ngày sau phẫu thuật, không ảnh hưởng đến thị lực bệnh nhân, (Lê Minh Tuấn: 1%, Trần Duy Kiên: 3,56%) [2], [4].

- Tiền phòng vẩn đục: Dấu hiệu Tyndal trong tiền phòng chúng tôi gặp 100% sau phẫu thuật, chủ yếu mức độ 1, và mất hẳn sau phẫu thuật 1 tháng. Lê Minh Tuấn gặp 86% và 2 tháng sau phẫu thuật còn 9% [4].

2.3. Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật:

- Phẫu thuật này đường rạch ngắn, về phía củng mạc, quan trọng nhất là không khâu, do đó dù độ loạn thị có biến đổi nhưng mức độ không nhiều (1,8D). So sánh với Lê Minh Tuấn thì sự biến đổi loạn thị trung bình sau xuất viện là 5.2 ±1.8D; Trần Duy Kiên là 1,04D (đường hầm 9mm, có khâu); Busin là 1,18D (đường hầm 7mm, không khâu). Kết quả này sau xuất viện 15 ngày tuy cao hơn các tác giả phẫu thuật bằng đường hầm khác nhưng thấp hơn nhiều so với phẫu thuật ngoài bao thông thường [2], [4], [9].

- Độ loạn thị sau phẫu thuật ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện theo Trần Duy Kiên là 1,05D; Busin là 1,13D; kết quả của chúng tôi là 1,46D. Cho thấy độ loạn thị giảm sau 1 tháng phẫu thuật.

- 3 tháng sau phẫu thuật, độ loạn thị không thay đổi so với 2 tháng sau phẫu thuật, cho thấy độ loạn thị ổn định.

Bảng 11 So sánh độ loạn thị sau phẫu thuật

Thời gian	Độ loạn thị trung bình
Thời gian	Nghiên cứu (n=104)	Lê Minh Tuấn (n=321)	Trần Duy Kiên (n=321)	Busin (n=321)
15 ngày	1,8	5,2 ±1,8	1,04	1,18
1 tháng	1,46	0	1,05	1,13
3 tháng	1,25	3,0	1,09	1,06

KẾT LUẬN

Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ngoài bao, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo hậu phòng bằng đường hầm không khâu có ưu điểm kết quả thị lực tốt và giảm tỷ lệ biến chứng nhất là loạn thị.

1. Kết quả thị lực:

- Khi xuất viện thị lực 2/10 - 3/10 chiếm 57,70%, từ 4/10 trở lên chiếm 21,15%

- Sau phẫu thuật:

+ 15 ngày thị lực từ 2/10-3/10 chiếm 28,85%, thị lực từ 4/10 trở lên chiếm 62,83%.

+ 2 tháng thị lực từ 2/10-3/10 chiếm 11,54%, thị lực từ 4/10 trở lên chiếm 86,54%.

+ 3 tháng thị lực từ 2/10 - 3/10 chiếm 9,63%, thị lực từ 4/10 trở lên 88,45%.

2. Biến chứng sau phẫu thuật:

- Biến chứng loạn dưỡng giác mạc gặp 1,92%.

- Những biến chứng thoáng qua như phù giác mạc, phản ứng trong tiền phòng tuy gặp nhiều nhưng phục hồi nhanh chóng.

- Độ loạn thị giảm sau phẫu thuật 1 tháng. Sau 3 tháng độ loạn thị ổn định gần như hoàn toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. TRẦN DUY KIÊN: Vết mổ đường hầm củng giác mạc trong phẫu thuật đục TTT ngoài bao có đặt kính nội nhãn hậu phòng, Luận văn CK cấp II chuyên khoa Mắt. (1998)

2. TÔN THỊ KIM THANH: "Phương pháp phẫu thuật đục TTT ngoài bao kết hợp đặt TTT nhân tạo hậu phòng, những nghiên cứu bước đầu", CTNCKH ngành Mắt toàn quốc, tr.1-9. (1991)

3. LÊ MINH TUẤN: Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành Mắt. (1998)

4. AKIRA MOMOSE: "Sutureless small incision ECCE without using phacoemulsification", Ophthalmic practice, Asean edition 1, pp 12-15. (1995)

5. DEKKERS NWHM & J. BUJS (1991): "Corneal astigmatism after cataract surgery", Ital. Ophth 5, pp 41-44.

6. ASM (1982): Worlds Major binding conditions, pp 4-13.

7. MFH LINDLEY-JONES MA: "Original Article", Clinical and Experimental ophthalmology, pp 288-306. (2000)

8. BUSIN M ET AL: "Long term result of sutureless phacoemulsification with implantation of a 7mm polymethy-metha-acrylate intraocular lens", Arch. Ophthalmology, vol. 111. March, pp 333-338. (1993)