Một trường hợp lấy đa dị vật trong và dưới biểu mô giác mạc bằng microkeratome

 

TÓM TẮT

Giới thiệu một trường hợp đa dị vật giác mạc sâu được xử trí bằng phương pháp cắt phiến giác mạc nông (Superficial keratectome) sử dụng microkeratome. Thị lực của bệnh nhân (BN) cải thiện rất tốt, 5 tháng sau phẫu thuật thị lực có chỉnh kính là 9/10, thật sự mang lại hài lòng cho người bệnh.

 i. đặt vấn đề

 

Lấy đa dị vật giác mạc sâu nằm trong biểu mô và phần trên của nhu mô giác mạc là một thách thức lớn đối với các nhà nhãn khoa cũng như đối với sự phục hồi chức năng thị lực cho người bệnh. Đa dị vật giác mạc sâu hiếm gặp ở các nước có nền kinh tế phát triển cao và trình độ khoa học kỹ thuật tiên tiến như ở châu Âu, châu Mỹ. Ngược lại ở Việt Nam di chứng sau chiến tranh do các loại trái nổ còn sót lại, nên dị vật giác mạc sâu thỉnh thoảng vẫn xảy ra trong đời sống lao động sinh hoạt hàng ngày như trái nổ ghim nhiều mảnh dị vật kim loại li ti hoặc nổ lốp xe hơi cuốn theo bụi cát, đá ghim vào giác mạc.... Thường đa dị vật bẩn và đi kèm theo bỏng giác mạc vì sức nóng của trái nổ. Thông thường bệnh nhân đến nhập viện trong tình trạng thị lực giảm sút trầm trọng.

Từ trước đến nay người ta sử dụng các phương pháp lấy dị vật như sử dụng kim tiêm khêu dị vật ra, dùng dụng cụ đánh bóng vòng rỉ sét, nam châm điện hút dị vật… Các phương pháp này có hiệu quả đối với dị vật đơn giản, nông trên biểu mô hoặc không quá nhiều dị vật trên giác mạc. Đối với đa dị vật li ti ghim sâu dưới biểu mô và phần trước nhu mô trên diện rộng, các phương pháp lấy dị vật thông thường ít hiệu quả do số lượng nhiều, không lấy hết, thủ thuật xâm lấn, làm tổn thương giác mạc nặng nề. Vì vậy, cần tìm một kỹ thuật mới, sao cho dị vật được lấy đi một cách tối đa nhưng ít gây tổn thương giác mạc nhất. Chúng tôi đã tìm hiểu để ứng dụng phương pháp cắt phiến giác mạc nông (Superficial keratectome) bằng microkeratome thay vì lấy dị vật giác mạc theo lối thông thường. Việc điều trị mang tính sáng tạo, kết hợp kỹ thuật cao đã giúp cải thiện thị lực tốt và mang lại hài lòng cho người bệnh.

 II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

 

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhà ở Lâm Đồng đến khám và được nhập viện ở Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh ngày 24/03/2008 trong tình trạng MP mờ nhiều, cộm, đỏ, và chảy nước mắt.

Cách nhập viện 10 ngày, BN đang đun bếp thì bị vật nổ không rõ loại trong bếp lửa nổ văng vào MP. BN đến khám và điều trị cấp cứu tại Bệnh viện Lâm Đồng với chẩn đoán đa dị vật giác mạc sâu do trái nổ, điều trị với kháng sinh và giảm đau uống và nhỏ tại chỗ. Sau 10 ngày điều trị bệnh không cải thiện, BN được chuyển khám và điều trị ở Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.

- Tiền sử: BN không có tiền căn chấn thương gì trước đó

- Khám lúc nhập viện:

BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tổng quát: sơ bộ không phát hiện gì bất thường

Khám mắt:

MT: bình thường, TL 10/10 . MP: thị lực: ĐNT 5m

Soi SHV:

Đa dị vật kết mạc góc trong góc ngoài.

Tróc biểu mô giác mạc gần trung tâm đường kính khoảng 6x7mm, vô số dị vật giác mạc có ánh kim loại ghim sâu trong lớp biểu mô và nhu mô giác mạc. Lớp biểu mô cô đặc ngay trung tâm và cạnh trung tâm do bỏng nhiệt.

 

 

Hình 1: Đa dị vật giác mạc sâu có ánh kim loại nằm ở biểu mô, trong biểu mô và nhu mô giác mạc kèm theo bỏng lớp biểu mô giác mạc.

 

1. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Siêu âm: dịch kính vẩn đục rải rác, không tìm thấy dị vật trong nhãn cầu.

X quang: không thấy dị vật trong hốc mắt.

Kết luận:

MP: đa dị vật giác mạc sâu dưới biểu mô và phần trước của nhu mô giác mạc kèm theo bỏng gây giảm thị lực trầm trọng không thể điều trị bằng phương pháp lấy dị vật giác mạc thông thường. Cần phải tiến hành phẫu thuật microkeratome cắt phiến giác mạc chứa đựng vô số dị vật và phần giác mạc bị cháy do bỏng.

 2. Phẫu thuật lần thứ nhất

- Tiến hành:

+ Bóc lớp biểu mô giác mạc, kết mạc góc mũi

+ Lấy một số dị vật to trên lớp biểu mô bằng kim và dụng cụ đánh bóng

+ Rửa và chùi đi phần mô bỏng nông kèm theo dị vật bằng nước muối đẳng trương và tăm bông

Thủ thuật được tiến hành dưới kính hiển vi tại phòng mổ.

- Kết quả:

+ Kết mạc và giác mạc hết dị vật nông, còn nhiều dị vật giác mạc sâu li ti nằm dưới biểu mô và phần trước nhu mô giác mạc hòa quyện vào thành phần giác mạc.

+ Mắt bớt cộm, nhưng còn mờ do thị lực không cải thiện.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 2: Sau khi lấy một số dị vật giác mạc  trên lớp biểu mô. Còn lại đa dị vật giác mạc sâu li ti trong biểu mô và nhu mô giác mạc kèm phần biểu mô cô đặc do bỏng.

 

3. Phẫu thuật lần thứ hai (cắt bỏ phiến giác mạc nông bằng microkeratome)

- Tiến hành:

+ Tê tại chỗ

+ Bóc toàn bộ biểu mô giác mạc bề mặt chừa vùng sát rìa.

+ Cắt phiến giác mạc trước chiều dày 200μm bằng microkeratome, vạt rời (free flap).

+ Đặt kính tiếp xúc.

 

Hình 3: Mảnh vật giác mạc kèm vô số dị vật li ti trong nhu mô trước

 

- Kết quả ở ngày thứ 5, sau mổ lần 2:

+ Mi mắt kết mạc không phù nề

+ Giác mạc trong hơn, hầu hết các dị vật giác mạc sâu và phần mô bỏng đã được lấy

 đi.

+ Khuyết mô trung tâm ít, giảm sẹo mờ

+ Tiền phòng (+), sạch

+ Đồng tử 2mm, pxas (+)

+ Thị lực cải thiện rõ 1/10 kính lỗ 2/10

 

 

Hình 4: Hậu phẫu ngày thứ 5, giác mạc trong hơn, còn khuyết mô trung tâm

 

BN được xuất viện điều trị ngoại trú, theo dõi hàng tuần, hàng tháng, đánh giá thị lực, nhỏ kháng sinh, nước muối và nước mắt nhân tạo.

 

- Kết quả sau mổ1 tháng:

+ Giác mạc lành, sẹo mỏng, hết dị vật

+ Tiền phòng (+), sạch

+ Đồng tử 2mm, pxas (+)

+ Thị lực cải thiện 2/10

Hình 5: Hậu phẫu 1 tháng, sẹo giác mạc mỏng mờ

 

- Kết quả sau mổ 5 tháng:

+ Giác mạc lành, sẹo mỏng

+ Tiền phòng (+), sạch

+ Đồng tử 2mm, pxas (+)

+ Thị lực cải thiện 9/10 với điều chỉnh kính

     

Hình 6: Hậu phẫu sau 5 tháng, sẹo giác mạc mỏng mờ, giác mạc tronghơn

 

III. NHẬN XÉT - BÀN LUẬN

Đây là trường hợp đa dị vật kết giác mạc sâu phức tạp nguyên nhân do trái nổ, với nhiều mảnh kim loại nhỏ li ti ghim sâu vào trên, trong và dưới biểu mô giác mạc diện khá rộng chiếm gần hết diện tích bề mặt giác mạc đặc biệt là vùng giác mạc trung tâm kèm theo bỏng nhiệt gây giảm thị lực trầm trọng.

Không thể giải quyết lấy dị vật giác mạc bằng các phương pháp thông thường, cần phải tiến hành phẫu thuật thêm cắt phiến giác mạc chứa đựng vô số dị vật và phần giác mạc trung tâm bị cháy do bỏng để phục hồi thị lực và phối hợp điều trị phẫu thuật cắt giác mạc bằng microkeratome.

Sử dụng microkeratome cắt bỏ đi phần giác mạc trước đã bị bỏng cô đặc và trộn lẫn với vô số đa dị vật giác mạc li ti là sự lựa chọn khoa học đầy tính sáng tạo của các bác sĩ 2 khoa chấn thương và khúc xạ. Ứng dụng nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã sử dụng Laser cắt gọt phiến giác mạc trước trong điều trị các bệnh lý giác mạc như: bệnh lý giác mạc bọng, thoái hóa giác mạc, bệnh lý giác mạc dải băng, sẹo giác mạc sau mổ mộng thịt... đều thu được kết quả khả quan. Nhìn vào kết quả chung cuộc, thị lực của BN cải thiện rất tốt, 5 tháng sau phẫu thuật thị lực có chỉnh kính là 9/10, thật sự mang sự hài lòng cho người bệnh.

 

Bảng1. Kết quả thị lực đạt được sau điều trị

Thời gian

Thị lực MP (TLKK/ TLCK)

Khúc xạ

Nhập viện

Đnt 5m

Không đo được.

Xuất viện

0,1 / 0,2

Kính lỗ 

HP 1 tháng

0,2 / 0,2

+ 0,75 (-1,75 x 5)

HP 2 tháng

0,2 / 0,5

Plano (- 2,00 x 175)

HP 3 tháng

0,5 / 0,6

+ 1,00 (-2,25 x 165)

HP 5 tháng

0,5 / 0,9

+ 3,50 (- 0,50 x 90)

 

Việc cắt bỏ 200 µm chiều dày giác mạc bao gồm biểu mô và gần 1/3 nhu mô có thể chấp nhận được về mặt cấu trúc và sinh lý vì sử dụng dao cắt tự động microkeratome, đường cắt mịn, chính xác, nhẹ nhàng không làm xáo trộn sự sắp xếp đồng nhất của sợi collagen, tế bào nhu mô giác mạc và chất nền mucopolysacharid, giữ nguyên vẹn tính trong suốt của nhu mô giác mạc còn lại.

Sử dụng microkeratome cắt giác mạc nhu mô trước để lấy đa dị vật nhu mô nông, diện rộng là phương pháp điều trị rất hiệu quả cho trường hợp chấn thương này, với thị lực chung cuộc sau 5 tháng điều trị là 9/10 có chỉnh kính. Tuy nhiên việc cắt nhu mô trước cũng cần phải cân nhắc vì gây ra thay đổi độ khúc xạ, phát sinh viễn thị do giác mạc bị dẹt hơn vì chiều dày giác mạc mỏng đi. Điều này phải tính đến việc đeo kính sát tròng hoặc đặt kính nội nhãn điều chỉnh độ viễn thị sau này. Trong trường hợp trên thì đây là cách duy nhất để cứu vãn và cải thiện thị lực cho BN tránh biến chứng nhiễm độc kim loại do dị vật gây ra do chấn thương.

Cắt bỏ phiến trước giác mạc chừa lại từ 1 đến 2 mm quanh chu vi rìa để bảo vệ tế bào gốc giác mạc nguyên vẹn giúp lành sẹo biểu mô tốt.

Không có biến chứng xảy ra trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu, BN không phàn nàn về cộm xốn hay chói mắt.

 

IV. KẾT LUẬN

Laser Excimer sử dụng microkeratome cắt bỏ phiến giác mạc trước áp dụng trong lấy đa dị vật li ti ở giác mạc sâu nằm trong biểu mô và nhu mô giác mạc là chỉ định đúng đắn. Phẫu thuật có tính chính xác, mang lại hiệu quả điều trị cao, phục hồi được thị lực tốt cho BN. Nên áp dụng kỹ thuật cao này cho những trường hợp chấn thương đa dị vật giác mạc sâu khó, phức tạp và tiên lượng nặng và không thể xử lý lấy dị vật bằng phương pháp thông thường được vì không mang lại hiệu quả. Tuy nhiên cũng cần cân nhắc kỹ về phẫu thuật cho từng trường hợp vì có sự thay đổi khúc xạ, phát sinh viễn thị sau phẫu thuật. Quyết định ứng dụng kỹ thuật này còn tùy thuộc mức độ nông sâu của dị vật, cũng như chiều dày giác mạc nguyên thủy, cần lưu ý giác mạc khi bị tổn thương thường phù nề và chiều dày đo được có thể cao hơn thực tế. Phẫu thuật nên tiến hành ở những bệnh viện chuyên khoa mắt đầu ngành nơi có chuyên khoa sâu, máy móc hiện đại, kỹ thuật cao và có sự phối hợp đồng bộ về chẩn đoán và điều trị giữa hai khoa chấn thương và khúc xạ như ở Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BROWN N, CLEMETT R, GREY R. Corneal rust removal by electric drill. Clinical trial

by comparison with manual removal. BrJ Ophthalmol 1975; 59: 586.

2. SRIDHAR MS, RAPUANO CJ, COSAR CB, et al. Phototherapeutic keratectomy

versus diamond burr polishing of Bowman’s membrane in the treatment of

recurrent corneal erosions associated with anterior basement membrane dystrophy.

Ophthalmology 2002; 109:674–9.

3. TRẦN HẢI YẾN, ĐINH TRUNG NGHĨA, PHẠM NGUYÊN HUÂN: Điều trị bệnh lý giác mạc

dải băng có kèm tật khúc xạ bằng Laser Excimer 2007, 11 (1): 199-203

4. AZAR DT, STEINERT RF, STARK WJ. Excimer Laser Phototherapeutic Keratectomy. Management of scar, dystrophies, and PRK complications, Williams& Wilkins, 1st

Edition 1977. p 104

5. Kanski JJ, Clinical ophthalmology, Butter worth Heinrmann, 5th edition 2003, pp

122,123.

 

SUMMARY

A case of various foreign bodies in deep cornea was treated by superficial keratectomy using automatic microkeratome. Patient’s visual acuity improved very well. Best corrected visual acuity was 0.9 five month post operative, giving pleasure for patient.