Tăng cơ sở đánh giá trong công tác chăm sóc mắt

  Ở bài đầu của loạt bài này, tôi đã đề cập đến việc nhiều người gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận thông tin kịp thời. Chỉ khi nào giải quyết được điều này chúng ta mới có cơ sở để đánh giá chất lượng y tế. Chúng tôi có nhiều cách để thiết lập các cơ sở đánh giá này.Tuy nhiên, để các nhân viên chăm sóc mắt trở thành các bác sĩ thì chúng ta còn nhiều việc cần phải làm. Chúng ta có thể định nghĩa một bác sĩ dựa trên chứng cứ là  một người kết hợp kiến thức và chuyên môn với các chứng cứ y tế thu thập được từ bên ngoài thông qua việc nghiên cứu có hệ thống.

Tiêu chuẩn tiếp cận chăm sóc sức khỏe dựa trên chứng cứ gồm:

1.     

Đặt câu hỏi

2.     

Tìm kiếm bằng chứng, nghĩa là nghiên cứu các tài liệu khoa học

3.     

Đánh giá thông tin, ví dụ xem xét liệu nó có đáng tin cậy không

4.     

Áp dụng chứng cứ

5.     

 Đánh giá qui trình

Đặt câu hỏi

  Đầu tiên chúng ta cần cải thiện cách các bệnh viện nghĩ về kiến thức và thông tin. Những bác sĩ đã quen học vẹt bằng cách nhớ danh sách các nguyên nhân và cách điều trị, không bao giờ đặt các câu hỏi như: “vì sao?”, “làm cách nào bạn biết được?”. Việc tạo ra khát khao học hỏi và khuyến khích mọi người thực hiện là một thử thách cho việc  áp dụng các chứng cứ trong nhãn khoa

  Đầu tiên cần nghi ngờ những gì mới mẻ, không cần thiết phải theo những cái mới đó. Những gì mới mẻ chắc chắn chi phí sẽ cao hơn, vì vậy cần đặt ra câu hỏi những cái mới đó đem lại lợi ích gì mà giá của nó tăng lên như vậy? Ngoài ra cũng nên hoài nghi việc thực hiện. Nguyên nhân là vì chúng ta luôn luôn làm việc theo các cách nào đó mà đó không có nghĩa là cách tốt nhất. Có bao nhiêu độc giả của chúng ta tiếp tục điều trị bệnh rách giác mạc bằng thuốc mỡ kháng sinh và miếng gạc?

  Một vài cuộc thử nghiệm được tiến hành đề nghị rằng việc dùng tấm gạc làm chậm quá trình lành vết thương và gây khó chịu cho bệnh nhân. Không có bằng chứng nào về việc dùng tấm gạc sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng thứ phát (mặc dù điều này là vấn đề các nước nghèo (vốn có ít hệ thống vệ sinh và môi trường đầy bụi bẩn) đặc biệt quan tâm, tuy nhiên ở các nước này không có một nghiên cứu nào về vấn đề này

Tìm chứng cứ

  Như đã nói ở trên, có nhiều sự bất công trong việc tiếp cận các nguồn thông tin. Vấn đề chính là người nắm giữ thông tin yêu cầu trả phí tiếp cận. Số tiền các nền kinh tế giàu có yêu cầu trả thường vượt quá khả năng chi trả của nhiều người. Việc tìm chứng cứ mất rất nhiều thời gian, trong khi các bác sĩ lại có ít thời gian vì bận khám chữa bệnh cho  nhiều bệnh nhân. Những người kết nối mạng có thể dễ dàng tra cứu thông tin. Tuy nhiên,  một người bình thường chỉ tìm thấy một số ít các chứng cứ, điều này dẫn  đến tại sao các dịch vụ tổng hợp và đánh giá nghiên cứu, ví dụ như trang web Thư viện Cochrane được đánh giá cao.

Đánh giá thông tin

  Khi chúng tôi cần tìm nguồn thông tin giải đáp câu hỏi của chúng tôi, chúng tôi phải đánh giá các thông tin đó liệu có đáng tin cậy không? Thách thức đối với chăm sóc sức khỏe dựa trên chứng cứ là bảo đảm rằng thông tin là đáng tin cậy, có chất lượng cao, không bị hạn chế bởi các thành kiến, không bị ràng buộc bởi lợi ích của bất kì cá nhân, đoàn thể nào. Thông tin cần có sẵn và dễ tiếp cận cho người sử dụng và cần được thiết kế rõ ràng và liên quan đến nội dung. Chất lượng của thông tin cũng cần được kiểm soát. Sau đó thì chọn lọc chứng cứ như thế nào? Dựa trên căn cứ nào để đánh giá chất lượng của chứng cứ?

  Bảng 1 đưa ra ví dụ của qui trình chọn lọc chứng cứ của Cục phòng bệnh Canada. Các cuộc thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên (RCTs) cung cấp chứng cứ tốt nhất vì nhóm kiểm soát cung cấp máy so mẫu (cho phép chúng ta xác định số lượng các cuộc điều trị hiệu quả), ngoài ra sự chọn lọc ngẫu nhiên giúp ngăn chặn sự thiên vị trong việc lựa chọn ai điều trị và ai là người kiểm soát. Nó cũng liên quan đến sự khác nhau giữa nhóm điều trị và nhóm kiểm soát vì kết quả của cuộc thử nghiệm hơn là sự can thiệp; nhiều người làm hỏng việc có thể bị vạch trần hoặc không. Các cuộc thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên và đặc biệt là các nghiên cứu có hệ thống của vài cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên cung cấp nhiều thông tin cho chúng ta. Table 1. Levels of Evidence - Research Design Rating

Bảng 1. Các cấp độ của việc phân loại kiểu chứng cứ- nghiên cứu

Nguồn: cục phòng bệnh Canada www.ctfphc.org

  Con người thường khá nóng vội trong việc xác định nguyên nhân và kết quả. Các phương pháp làm lành vết thương truyền thống dựa vào chứng cứ QED: bệnh nhân được điều trị và họ hồi phục, suy ra việc điều trị có hiệu quả. Nhưng chúng ta quên rằng bệnh nhân có thể khỏe hơn bằng mọi cách chứ không phải chỉ do điều trị. Do đó chỉ có RCTs chỉ ra đúng đắn nguyên nhân và kết quả cũng như ước đoán hiệu quả của sự can thiệp y tế, chỉ ra khả năng xảy ra kết quả đối nghịch giảm xuống hoặc khả năng của một lợi ích tăng lên . Một thước đo kết quả bằng trực giác xuất phát từ các cuộc thử nghiệm là NNT- số lượng người cần điều trị/1 người được điều trị. Ví dụ bệnh tăng nhãn áp, tỉ lệ này là 1/40.

  Các loại nghiên cứu khác, nhóm người và trường hợp kiểm soát, thường được gọi là các nghiên cứu quan sát, có thể xác định số lượng kết quả hoặc nguy cơ nhưng dễ thất bại và gây ra  thành kiến. Nhưng kiểu báo cáo y tế phổ biến nhất trong nhãn khoa là các loạt trường hợp (không có máy so mẫu hoặc nhóm kiểm soát) không chỉ bị thành kiến thông qua lựa chọn mà còn không thể ước lượng được kết quả. Nó là một phần cơ bản của chứng cứ, kiểu QED, mà các phẫu thuật viên và các bác sĩ nhãn khoa thường nghĩ là đủ. Cần giáo dục các bác sĩ về bản chất và chất lượng của các chứng cứ để đánh giá thực tiễn hoạt động. Cần áp dụng kiểm soát chất lượng vào các nghiên cứu. RCTs khác nhiều ở chất lượng, và cần áp dụng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt cho việc đánh giá chất lượng của các nghiên cứu cá nhân.

Áp dụng chứng cứ

  Một khó khăn phổ biến là bệnh nhân có ít điểm chung với các đối tượng tham gia vào các cuộc thử nghiệm. Đây là căn cứ bề ngoài của cuộc thử nghiệm. Nếu tiêu chuẩn bao gồm/ không bao gồm quá chặt chẽ đến nỗi chỉ một ví dụ nhỏ của dân số có nguy cơ bị bệnh thì sẽ khó khăn để giải thích và áp dụng chứng cứ. Ví dụ, ở bệnh tăng nhãn áp mạn tính, chúng tôi chỉ có chứng cứ về hiệu quả của việc hạ nhãn áp ở những người tăng nhãn áp, những người tiền tăng nhãn áp và những người tăng nhãn áp bình thường vì chỉ có các nhóm bệnh nhân này trong các thử nghiệm, nơi mà vệc điều trị không có cái để so sánh. Ngoài một số ít bệnh nhân là người Mĩ phi, các bệnh nhân còn lại là những người Châu âu da trắng. Vậy đến bao giờ chúng ta mới có thể áp dụng những phát minh này cho tất cả mọi người? Đây là một vấn đề vì nhiều người thường nằm ngoài các cuộc thử nghiệm, ví dụ phụ nữ mang thai và trẻ em   

  Khó tiến hành các chứng cứ trong thực tiễn  và các bác sĩ thường chỉ sử dụng bằng chứng nếu nó phù hợp với lợi ích của họ. Một chiến lược được tiến hành ở các bệnh viện nhằm phát triển các nguyên tắc dựa trên chứng cứ. Có nhiều ví dụ về các nguyên tắc không dựa trên chứng cứ từ khi việc sán xuất trở nên dễ dàng hơn hơn trước. Thường thì  sử dụng một nhóm các chuyên gia mà quan điểm vượt trội của họ trở thành nền tảng của thực tiễn. Đây không phải là dựa trên chứng cứ.

Đánh giá qui trình

  Bước cuối cùng trong thực tiễn dựa trên chứng cứ là quản lí hiệu quả của sự can thiệp trên thực tế. Các cuộc thử nghiệm là các cuộc thử nghiệm y tế được kiểm soát một cách cẩn thận. Kết quả trong thử nghiệm thường tốt hơn trong các bệnh viện mắt thông thường và đây lại là một lỗ hổng giữa chứng cứ và thực tiễn. Vì vậy, việc quản lí thường xuyên các kết quả là phần rất quan trọng của việc dựa trên chứng cứ. Ghi chép cá nhân là cách tốt nhất cho các bác sĩ nhãn khoa trong việc quản lí và cải thiện thực tiễn. Nghiên cứu đang phát triển một cơ sở dữ liệu đơn giản để sử dụng trong chương trình Tầm nhìn 2020 trên toàn cầu. Các nghiên cứu kết quả điển hình trên phạm vi rộng rất quan trọng để thiết lập các tiêu chuẩn cho việc ghi chép. Một vài nghiên cứu kết quả của phẫu thuật đục thủy tinh thể đã được tiến hành ở Mĩ, vương quốc Anh và bán đảo Scandinavi. Cuộc nghiên cứu ở Scandinavi là ghi chép lớn về phẫu thuật đục thủy tinh thể ở Thụy Điển cho phép quản lí các sự kiện đối ngược như bệnh viêm nội nhãn, đồng thời cũng cung cấp thông tin về hiệu quả của các biện pháp phòng bệnh không được phát hiện trong các cuộc thử nghiệm (vì nó chưa bao giờ đủ lớn để phát hiện ra sự khác nhau trong sự xuất hiện các sự kiện hiếm xảy ra). Việc ghi chép rất quan trọng trong việc thiết lập các cơ sở chứng cứ cho cấy ghép giác mạc 

  Các hệ thống giám sát cũng quản lí các sự kiện đối nghịch ở nhiều nước phương tây để thu thập thông tin về các kết quả đối nghịch nhau của thuốc. Tuy nhiên, ít sự kiện còn  được thành lập cho phẫu thuật, và sự thu thập các thông tin như vậy  là không thể thực hiện ở các nước nghèo. Nỗ lực toàn cầu, có lẽ là Tầm nhìn 2020 sớm hay muộn cũng sẽ cung cấp cơ sở hạ tầng cho sự giám sát như vậy  

Kết luận

  So sánh với các chuyên môn khác, ngành nhãn khoa còn phải làm nhiều việc để phát triển cơ sở chứng cứ. Tôi có người bạn làm nghiên cứu cho nhóm nghiện rượu và thuốc lá Cochrane, ông đã thực hiện hơn 90 cuộc thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên trong liệu pháp thay thế chất nicotin. Trong nghiên của chúng tôi về thuốc chống kí sinh bệnh giun chỉ u, chúng tôi chỉ tìm thấy năm nghiên cứu liên quan. Điều này phản ánh thành kiến sâu rộng (phản ánh tính có sẵn của các nguồn nghiên cứu) hướng đến chứng cứ của các bệnh ở các quốc gia giàu có.

  Các bác sĩ nhãn khoa (giống như nhiều chuyên gia có ưu thế phẫu thuật khác) cũng cần  nhận ra tầm quan trọng của chứng cứ hướng đến QED trong việc thông báo thực tế của họ.