PHAN THANH SƠN, TRẦN HỮU DÀNG, HOÀNG NGỌC CHƯƠNG

Bệnh viện Trung ương Huế

TÓM TẮT

Qua kết quả nghiên cứu khảo sát các biểu hiện mắt của 31 trường hợp bệnh nhân Basedow nhập viện và điều trị tại Bệnh viện trung ương Huế từ tháng 3 năm 1999 đến tháng 3 năm 2000, chúng tôi có một số kết luận sau:

1.      Biểu hiện của các tổn thương mắt trên bệnh nhân Basedow rất đa dạng, phân bổ đều ở các cấp độ: Độ I 22,6%, độ II 32,2%, độ III 32,2%, độ IV 6,5%, độ V 3,2%, độ VI 3,2%. Thương tổn mắt nặng như viêm loét, hoại tử giác mạc, mất thị lực hoàn toàn (độ V + độ VI) có tỷ lệ cao 6,5%.

         Xếp loại NOSPECS rất hữu ích cho việc đánh giá sự lan rộng của các thương tổn ở mắt nhưng lại hạn chế trong việc theo dõi diễn tiến của các thương tổn vì không nhất thiết phải có sự chuyển tiếp từ độ I sang độ II rồi mới sang độ III, IV… và cũng có thể có biểu hiện kết hợp của nhiều cấp độ khác nhau trên cùng một bệnh nhân.

2.      Tuổi trung bình của bệnh nhân có biểu hiện tổn thương mắt tỷ lệ nghịch với mức độ tổn thương: độ I = 55 tuổi, độ II, III = 41 tuổi và trên độ III = 37 tuổi. Tỷ lệ nữ so với nam cũng thay đổi theo từng độ: độ I = 2,5:1, độ III = 9:1, trên độ III tỷ lệ này bị đảo ngược 1:3.

         Tổn thương mắt thường biểu hiện đồng thời hoặc sau các biểu hiện của cường giáp. Bệnh nhân có tổn thương mắt nặng có thời gian xuất hiện trung bình là 2 năm sau khi bị bệnh. Các liệu pháp điều trị cũng có ảnh hưởng ít nhiều lên tổn thương mắt: chưa điều trị: 54,8%, đã điều trị nội khoa 38,7% nhưng đa số không được theo dõi tốt tình trạng bình giáp, 6,5% đã điều trị ngoại khoa nhưng tái phát với biểu hiện tổn thương mắt nặng.

  Basedow là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp. Về lâm sàng, bệnh Basedow có 3 biểu hiện chính: hội chứng cường giáp, bướu giáp lan toả và những dấu chứng ở mắt.

Các triệu chứng biểu hiện do thương tổn ở mắt trong Basedow rất đa dạng, từ mức độ nhẹ với biểu hiện co cơ nâng mi trên, cho đến mức độ nặng với biểu hiện tổn thương dây thần kinh thị giác, dẫn đến mất thị lực hoàn toàn.

Ở Việt Nam, đã có khá nhiều nghiên cứu về bệnh Basedow. Các nghiên cứu đã có, thường chỉ tập trung vào biểu hiện nổi bật và thường gặp nhất trong Basedow là lồi mắt, ít có những nghiên cứu được tiến hành một cách hệ thống về tất cả các biểu hiện mắt của bệnh.

   Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá các biểu hiện mắt trên bệnh nhân Basedow tại Bệnh viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu làm rõ các vấn đề sau đây:

1.      Sơ bộ đánh giá tần suất xuất hiện và phân độ các tổn thương mắt trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow.

2.      Thử tìm hiểu mối liên quan độ tổn thương mắt với các yếu tố khác.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1.      Đối tượng:

Đã chọn nghiên cứu trên một mẫu với n=31 bệnh nhân, trên 15 tuổi, không phân biệt giới, đang được chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow tại khoa Nội Bệnh viện Trung Ương Huế trong năm 2000.

2.      Phương pháp:

Bệnh nhân được khám và đánh giá các thương tổn mắt qua sự thăm khám của Bác sĩ chuyên khoa mắt và các dụng cụ chuyên dụng. Sau khi đã có đủ các thông số, chúng tôi xác định và phân độ tổn thương mắt theo xếp loại NOSPECS của Hiệp Hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (1969), chỉnh tu bởi Werner năm 1997. [7].

KẾT QUẢ

1.      Các biểu hiện tổn thương mắt và xếp loại:

Bảng 1. Thống kê tần suất các biểu hiện cơ năng ở mắt

Triệu chứng	Số cas	Tỷ lệ
Sợ ánh sáng	28	90,3%
Chảy nước mắt	10	32,3%
Cảm giác vật lạ trong mắt	18	58,1%
Đau nhức mắt	2	6,5%

Bảng 2. Thống kê tần suất các tổn thương thực thể ở mắt

Tổn thương	Số cas	Tỷ lệ
Co cơ nâng mi trên	28	90,3%
Phù mí mắt	23	74,2%
Lồi mắt (>3mm)	13	40,2%
Phì đại cơ vận nhãn (cơ dày 0,6cm)	2	6,5%
Thương tổn giác mạc (viêm, loét, hoại tử)	23	9,7%
Thương tổn thần kinh thị (giảm thị lực, mù)	2	6,5%

Bảng 3. Phân bổ bệnh nhân theo xếp loại NOSPECS

Phân độ	Mức độ			Số cas (n)	Tỷ lệ (%)
	A	B	C
0	-	-	-	0	0%
I	-	-	-	7	22,6%
II	10	-	-	10	32,2%
III	8	2	-	10	32,2%
IV	2	-	-	2	6,5%
V	-	1	-	1	3,25%
VI	-	-	1	1	3,25%
Cộng				31	100%

2.      Độ tổn thương mắt và các yếu tố có liên quan:

Bảng 4: Phân tích độ tổn thương mắt theo tuổi và giới

Độ tổn thương mắt	Số cas	Tuổi			Giới
		Nhỏ  nhất	Trung bình	Cao nhất	Nữ	Nam	Tỷ lệ
Độ I	7	20	55	61	5	2	2,5:1
Độ II	10	28	41	74	7	3	2,3:1
Độ III	10	21	41	60	9	1	9:1
Trên độ III	4	28	37	58	1	3	0,3:1

Bảng 5: Phân tích độ tổn thương mắt theo thời gian mắc bệnh

Liệu pháp điều trị đã áp dụng	Độ tổn thương mắt				Tổng cộng	Tỷ lệ %
	I	II	III	>III
Nội khoa	0	3	7	2	12	38,7%
Ngoại khoa	0	0	1	1	2	6,5%
Phóng xạ I 131	0	0	0	0	0	0%
Chưa điều trị	7	7	2	1	17	54,8%
Cộng	7	10	10	4	31	100%

Bảng 6: Phân tích độ tổn thương mắt với biểu hiện cường giáp

Lâm sàng cường giáp	Độ tổn thương mắt						Số Cas	Tỷ lệ
	I	II	III	IV	V	VI
Dấu hiệu chuyển hoá
- Gầy sút	6	7	6	2	1	-	23	74,2%
- Sợ nóng	5	6	4	2	-	-	17	54,8%
- Đổ mồ hôi	4	5	4	1	1	1	16	51,6%
- Suy nhược	5	4	3	1	1	-	14	45,2%
- Khát nước	4	3	2	-	-	-	9	29,0%
- Ăn nhiều	3	3	-	-	-	-	6	19,4%
Dấu hiệuvề tim
- Nhịp tim nhanh >80	7	11	9	2	1	1	31	100%
- Hồi hộp	6	8	9	2	-	-	25	80,6%
- Khó thở	-	3	8	1	-	-	12	38,7%
- Run nhĩ	-	4	4	1	-	-	9	29,0%
- Dày thất T, nhĩ P	1	1	1	-	-	-	4	12,9%
- Suy tim độ II,III	1	-	-	-	-	-	4	12,9%
Dấu hiệu về tiêu hoá - Tiêu chảy	3	1	1	-	-	-	5	16,1%
Dấu hiệu thần kinh - cơ - Run tay - Thần kinh kích thích - Nhược cơ	5 3 2	7 1 3	6 1 1	2 1 -	1 1 -	1 - -	22 7 6	71,0% 22,6% 19,4%

BÀN LUẬN

1.      Về tổn thương mắt:

         Bệnh nhân thương tổn độ I chủ yếu co cơ nâng mi trên. Bảng 3 về phân bổ bệnh nhân theo xếp loại NOSPECS, thương tổn mắt độ I chỉ có 7/31 cas chiếm tỷ lệ 22,6%, nhưng triệu chứng co cơ nâng mi trên do cường giáp lại chiếm đến 28/31cas tức 90,3% (bảng 2). Triệu chứng sợ ánh sáng do co mi trên làm giảm độ che phủ nhãn cầu cũng chiếm 90,3% (bảng 1).

         Trong bảng 2, triệu chứng phù mi mắt hiện diện ở 23/31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 74,2% tuy nhiên ghi nhận này là hoàn toàn chủ quan và có thể có sai số lớn. Hiện tượng thâm nhiễm tại các cơ vận nhãn dễ ghi nhận hơn và khách quan hơn nhờ siêu âm đo độ dày vận nhãn nhưng rất tiếc chúng tôi không có điều kiện để làm đại trà. Diễn biến của các thương tổn cơ vận nhãn rất bất thường: thâm nhiễm có thể nổi bật trong giai đoạn tiến triển khiến cơ dày lên, ngược lại độ dày không thay đổi thậm chí giảm trong giai đoạn thoái triển hoặc xuất hiện xơ hoá. Đo độ dày cơ vận nhãn không giúp tiên lượng nhưng nó giúp đánh giá mức độ thương tổn và giai đoạn của bệnh. [6].

         Lồi mắt là do sự gia tăng thể tích của các thành phần chứa trong hốc mắt, do phì đại cơ vận nhãn và/hoặc gia tăng khối mỡ sau hốc mắt. Theo Hudso, hiện tượng phì đại của cơ trực trên và cơ nâng mi trên đã gây chèn ép lên tĩnh mạch mắt trên làm tăng thêm mức độ lồi mắt. Nghiên cứu đo độ lồi mắt bình thường các thông số đã công bố có thay đổi tuỳ theo chủng tộc, giới và tuỳ từng tác giả với từng kỹ thuật đo đạc khác nhau. Nếu căn cứ theo thông số về độ lồi bình thường 12mm [1] thì tỷ lệ lồi mắt của chúng tôi là 13/31 cas chiếm 40,2%, có độ lồi từ 15mm trở lên (bảng 2). Lồi mắt nặng trên 5mm (>17mm) có 4/13 cas (mắt phải) và 3/13 cas (mắt trái), đây là một tỷ lệ cao.

         Thương tổn dây thần kinh thị giác thường gặp ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi) và chủ yếu gặp ở nam giới thường kèm bệnh lý đái đường, nghiện thuốc lá. Bệnh nhân của chúng tôi (bảng 4,5) có 1 cas tổn thương dây thần kinh thị đã mất thị lực hoàn toàn, bệnh nhân này có độ lồi mắt phải là 17mm, mắt trái 16mm, mắc bệnh trên 2 năm nhưng lại là một bệnh nhân nữ đã điều trị nội khoa nhưng không được theo dõi tốt. Đặc biệt, chúng tôi có một bệnh nhân nam, 58 tuổi, nghiện thuốc lá, mắc bệnh trên 2 năm, đã điều trị ngoại khoa cắt bỏ một phần tuyến giáp, lồi mắt 18mm, siêu âm cơ vận nhãn dày 0,6cm, đã có khô mắt, nhìn lệch vị trí, xếp loại V mức C tiên lượng sẽ chuyển độ VI tổn thương thần kinh thị do thị lực đã giảm chỉ còn 5/10. Cả 2 bệnh nhân trên đều có triệu chứng đau nhức mắt. Đau nhức mắt dù là dưới hình thức nào, cường độ nào cũng đều là dấu hiệu báo động của tổn thương dây thần kinh thị, đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị kịp thời để ngăn chặn tình trạng mất thị lực hoàn toàn [2].

2.      Về các yếu tố có liên quan:

         Perros nêu lên tầm quan trọng của tỷ lệ phần trăm giữa nữ so với nam trong biểu hiện tổn thương mắt. Theo ông, tỷ lệ này tăng ở các trường hợp bệnh mắt nhẹ và giảm trong những thể trung bình và ở các thể nặng thì tỷ lệ nữ và nam tương đương nhau. Điều đó có nghĩa biểu hiện bệnh mắt trầm trọng trong Basedow gặp nhiều ở nam giới hơn là nữ mặc dù so sánh tỷ lệ mắc bệnh thì nữ bị mắc nhiều hơn nam [2]. Kết quả của chúng tôi ở bảng 4 cho thấy tổn thương mắt nhẹ (dưới độ III theo xếp loại NOSPESC) tỷ lệ nữ trên nam là 2,2-2,5:1, nhưng với tổn thương mắt nặng (trên độ III) thì tỷ lệ này chỉ còn 0,3:1.

         Tại sao tần suất mắc bệnh Basedow đặc biệt cao ở phái nữ so với phái nam vẫn còn chưa được lý giải một cách đầy đủ? Nếu cho rằng nội tiết tố nữ estrogen là yếu tố chi phối sự chênh lệch giữa nữ và nam thì không thể giải thích được tại sao tần suất mắc bệnh ở nữ vẫn cao hơn hẳn nam khi so sánh ở độ tuổi vị thành niên và tuổi mãn kinh. Burch và Rowell có gợi ý đến vai trò của nhiễm sắc thể X nhưng điều này chưa được chứng minh [4], [5].

          Thống kê tần suất các triệu chứng trong hội chứng cường giáp trong bảng 7 thấy nổi bật là các triệu chứng về tim và chuyển hoá. Ngoại trừ 1 trường hợp đã đạt bình giáp nhờ điều trị, số bệnh nhân còn lại dù tổn thương mắt nặng hoặc nhẹ đều có biểu hiện hội chứng cường giáp rất rõ trên lâm sàng.

         Thương tổn mắt hình như tồn tại độc lập và ít liên quan đến các biểu hiện của tuyến giáp. Cường giáp có ảnh hưởng rất ít trên quá trình tự miễn nhưng nó lại là một marquer cho phép đánh giá tiến triển của bệnh. Borch đã tổng hợp nhiều nghiên cứu và chứng minh rằng tổn thương mắt thường xảy ra trong hoặc sau các biểu hiện của hội chứng cường giáp. Bệnh nhân của chúng tôi chỉ có một trường hợp bình giáp, còn lại đang có hội chứng cường giáp thể hiện rõ trên lâm sàng (bảng 7), trong đó đã có một số biểu hiện tim cường giáp chứng tỏ cường giáp đã tác động trước đó một thời gian rồi.

         Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 2 năm có 11/31 cas chiếm 35,5%, trong 11 cas đó thì có đến 8 cas bị tổn thương mắt từ độ III trở lên (bảng 5). Thống kê của Kendler cho biết các tổn thương mắt nặng xuất hiện đồng thời với cường giáp, trung bình là 3,3 năm sau những triệu chứng đầu tiên. Như vậy thời gian mắc bệnh càng lâu thì nguy cơ tổn thương mắt càng nặng. Điều này đặt ra vấn đề dự phòng sớm mà người thầy thuốc lâm sàng cần phải chú trọng.

         Liệu pháp điều trị Basedow bằng iode phóng xạ theo các nghiên cứu hồi cứu mới đây chỉ rõ là một tác động làm nặng thêm tổn thương mắt hoặc kích phát cho tổn thương mắt xảy ra, thường là sau 2 năm. Phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp cũng bị quy kết tương tự. Cơ chế tác động của iode phóng xạ hoặc tác động của phẫu thuật lên tổn thương mắt đang còn gây nhiều tranh luận. Có thể chất phóng xạ và động tác phẫu thuật trong khi phá huỷ tuyến giáp đã giải phóng các kháng nguyên thứ phát từ tuyến giáp vào máu, bằng cớ là nồng độ các kháng thể kháng recepteur TSH tăng lên trong máu các bệnh nhân sau trị liệu phóng xạ hoặc phẫu thuật. Bảng 5 phân tích độ tổn thương mắt với liệu pháp điều trị đã áp dụng phát hiện có 2 bệnh nhân đã điều trị phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp cách 2 năm trước hiện tái phát với tổn thương mắt nặng (độ IIIB và độ VC nguy cơ chuyển độ VI).

KẾT LUẬN

         Qua kết quả nghiên cứu khảo sát các biểu hiện mắt của 31 trường hợp bệnh nhân Basedow nhập viện và điều trị tại bệnh viện TW Huế từ tháng 3 năm 1999 đến tháng 3 năm 2000, chúng tôi có một số kết luận sau:

1.      Biểu hiện của các tổn thương mắt trên bệnh nhân Basedow rất đa dạng, phân bố đều ở các cấp độ: Độ I 22,6%, độ II 32,2%, độ III 32,2%, độ IV 6,5%, độ V 3,2%, độ VI 3,2%. Thương tổn mắt nặng như viêm loét, hoại tử giác mạc, mất thị lực hoàn toàn (độ V + độ VI) có tỷ lệ cao 6,5%.

         Xếp loại NOSPECS rất hữu ích cho việc đánh giá sự lan rộng của các thương tổn ở mắt nhưng lại hạn chế trong việc theo dõi diễn tiến của các thương tổn vì không nhất thiết phải có sự chuyển tiếp từ độ I sang độ II rồi mới sang độ II, IV… và cũng có thể có biểu hiện kết hợp của nhiều cấp độ khác nhau trên cùng một bệnh nhân.

2.      Tuổi trung bình của bệnh nhân có biểu hiện tổn thương mắt tỷ lệ nghịch với mức độ tổn thương: độ I = 55 tuổi, độ II, III = 41 tuổi và trên độ III =37 tuổi. Tỷ lệ nữ so với nam cũng thay đổi theo từng độ: độ I = 2,5: 1, độ III = 9:1, trên độ III tỷ lệ này bị đảo ngược 1:3. Tổn thương mắt thường biểu hiện đồng thời hoặc sau các biểu hiện của cường giáp. Bệnh nhân có tổn thương mắt nặng có thời gian xuất hiện trung bình là 2 năm sau khi bị bệnh. Các liệu pháp điều trị cũng có ảnh hưởng ít nhiều đến tổn thương mắt: chưa điều trị: 54,8%, đã điều trị nội khoa 38,7% nhưng đa số không được theo dõi tốt tình trạng bình giáp, 6,5% đã điều trị ngoại khoa nhưng tái phát với biểu hiện tổn thương mắt nặng.